Raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV / Raltegravir 100 mg granules for transmission prophylaxis vertical of HIV in children at high risk of exposure to HIV

INTRODUÇÃO: A transmissão materna ou transmissão vertical do HIV é um importante fator contribuinte para a pandemia do HIV. O vírus do HIV pode ser transmitido de uma mulher vivendo com HIV para seu bebê durante a gravidez, trabalho de parto ou parto, ou após o parto através da amamentação. Sem tratamento, a infecção pelo HIV em lactentes e crianças pequenas resulta em mortalidade precoce ou cria uma condição crônica vitalícia que aumenta muito a morbidade, reduz a expectativa de vida, impõe um grande fardo à criança e à família e contribui para perdas humanas, sociais e econômicas. PERGUNTA: O uso do medicamento raltegravir 100 mg granulado é eficaz e seguro para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Das 417 referências identificadas nas quatro bases científicas consultadas, apenas um estudo contribuiu para a análise do uso de raltegravir 100 mg granulado em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical. Este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia, contudo nenhum dos neonatos incluídos em qualquer uma das duas coortes foi diagnosticado com HIV. O raltegravir granulado foi bem tolerado e apenas um evento adverso encontrado foi possivelmente associado a ele. O estudo demonstrou que foi possível formular um regime de raltegravir granulado que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV: 1,5 mg/kg diariamente até o sétimo dia de vida; 3 mg/kg duas vezes ao dia de oito a 28 dias de vida; e 6 mg/kg duas vezes ao dia de quatro a seis semanas de vida. No entanto, considerando as características dos participantes incluídos no estudo, o raltegravir granulado não é recomendado para prematuros ou para recém-nascidos com menos de 2 kg. De acordo com o sistema GRADE, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos segurança e tolerabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi construído um modelo de árvore de decisão do raltegravir 100 mg granulado (RAL) comparado à nevirapina (NVP), para profilaxia da transmissão vertical do HIV em recém-nascidos de alto risco, com idade gestacional igual ou maior a 37 semanas. A perspectiva adotada foi a do SUS e o horizonte temporal foi de quatro semanas (tempo de duração da profilaxia). O custo incremental da profilaxia com raltegravir foi de R$ 1.088,62. Considerando os parâmetros utilizados, principalmente a maior resistência encontrada à nevirapina, a profilaxia com raltegravir se apresentou como mais efetiva e a razão de custo-efetividade incremental (ICER) resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido (NMB) encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada análise do impacto orçamentário com a simulação da incorporação do esquema contendo raltegravir 100 mg granulado, na perspectiva do SUS, considerado um horizonte temporal de 5 anos, comparado ao esquema contendo nevirapina 10 mg/ml para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV. Considerando um market share de 100% logo no primeiro ano de incorporação, o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram consultadas as agências internacionais de ATS National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) e Scottish Medicines Consortium (SMC) sobre o raltegravir granulado de 100 mg. Contudo, não foram encontrados documentos para a apresentação de interesse. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias potenciais para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao vírus. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os dados disponíveis até o momento sobre o uso de raltegravir 100 mg granulado na profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças expostas de alto risco são provenientes de ensaio clínico de fase 1, não comparativo, sem grupo controle, que demonstrou que o raltegravir granulado foi bem tolerado e que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV. Por outro lado, este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia. Na avaliação econômica, a profilaxia com raltegravir se apresentou mais efetiva e a ICER resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. Já a análise do impacto orçamentário, considerando um market share de 100% no primeiro ano de incorporação, apontou que o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado, em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública nº 06/2023, no período entre 13/02/2023 e 26/02/2023, para interessados em participar da Perspectiva do Paciente para este tema. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 116ª Reunião Ordinária, no dia 15 de março de 2023, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação de raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar da escassez de evidências disponíveis no momento, trata-se de uma população pouco estudada em ensaios clínicos e com uma necessidade de saúde relacionada à alta resistência que atualmente se tem com o uso da alternativa disponível no SUS, a nevirapina. Dessa forma, entendeuse que a incorporação da apresentação farmacêutica granulada do raltegravir seria apropriada para essa faixa etária dos pacientes atendidos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 19/04/2023 e 08/05/2023 a Consulta Pública nº 12/2023. Foram recebidas três contribuições, todas concordantes com a recomendação preliminar, sendo uma técnico-científica e duas sobre experiência ou opinião. A única contribuição técnico-científica foi enviada por pessoa física e profissional de saúde. Foi anexado um documento elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, que sugeriu um período mais longo para implementação do protocolo de HIV nos estados e municípios, considerando a logística da distribuição e dispensação do novo medicamento. Não foram recebidas informações adicionais sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. As duas contribuições de experiência e opinião foram enviadas por pessoas físicas, sendo uma de familiar, amigo ou cuidador de paciente e a outra de profissional de saúde, sem nenhum documento anexado. Citou-se os seguintes potenciais benefícios com raltegravir granulado: melhor profilaxia para recém-nascidos de alto risco; maior facilidade de administração; maior barreira genética; apresentação farmacêutica que melhora a adesão ao tratamento. Por fim, considerou-se que as contribuições recebidas na CP estiveram alinhadas com a recomendação preliminar da Conitec, não justificando mudança de entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 119ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 31 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros mantiveram o entendimento que culminou na recomendação inicial sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 828/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV, publicada no Diário Oficial da União nº 126, seção 1, página 118, em 5 de julho de 2023.

La rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement des dysfonctions du plancher pelvien - Volet 1: Incontinence urinaire / Perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of pelvic floor dysfunctions - part 1: urinary incontinence

INTRODUCTION: Les dysfonctions du plancher pelvien entraînent des conséquences importantes sur la qualité de vie d'un point de vue physique, psychologique, sexuel et social. Leur prévalence est souvent sous-estimée en raison de la réticence et de l'embarras à discuter de ces symptômes. Les coûts liés aux dysfonctions du plancher pelvien chez les femmes sont substantiels, et ils représentent un fardeau économique pour la société [Sung et al., 2010]. Des traitements conservateurs comme la rééducation périnéale et pelvienne (REPP) sont habituellement offerts en première intention pour le traitement de ces troubles chez les femmes. Des interventions chirurgicales peuvent être proposées en cas d'échec des traitements conservateurs et pharmacologiques. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mandaté l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin qu'il évalue la pertinence d'inclure la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour prévenir et traiter les dysfonctions du plancher pelvien. Le mandat vise l'efficacité de cette rééducation, les risques, les modalités d'application ainsi que l'impact économique et organisationnel. Dans un premier volet des travaux, l'INESSS a émis une recommandation favorable à l'égard d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement de l'incontinence urinaire, l'une des conséquences fréquentes d'une dysfonction du plancher pelvien. La suite des travaux, présentée dans ce document, porte un regard et formule des recommandations en ce qui a trait à l'accès à cette rééducation pour la prévention et le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens et des douleurs périnéales. MÉTHODOLOGIE: Une recherche de la littérature scientifique et des autres sources d'information a été réalisée : revue des revues, revue rapide, revue exploratoire ou recension des guides de pratique clinique selon la question d'évaluation. Une revue de la littérature économique a été menée pour évaluer l'efficience de la rééducation périnéale et pelvienne à l'aide d'études jugées transférables au contexte québécois. Une analyse d'impact budgétaire a permis d'estimer l'impact de l'ajout de la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour le traitement de chacune des dysfonctions du plancher pelvien. Les travaux ont été accompagnés par un comité consultatif d'experts, un comité de patientes collaboratrices et un comité de suivi. Dans un souci de mobilisation et d'intégration des connaissances, une approche multidimensionnelle a été employée en intégrant les données scientifiques, contextuelles et expérientielles. Les énoncés de preuve scientifique formulés ont été soumis à une démarche d'appréciation de la preuve. Les recommandations ont fait l'objet d'une délibération par le Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RÉSULTATS: Femmes en période périnatale Chez une population de femmes enceintes ou en période post-partum, les preuves sont insuffisantes pour conclure quant à l'efficacité de la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention ou le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens ou des douleurs périnéales. Il y a également un niveau de preuve insuffisant en ce qui concerne le traitement des dysfonctions anorectales chez les femmes qui présentent des lésions obstétricales du sphincter anal. Certains guides recommandent toutefois la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux compte tenu du peu d'effets secondaires associés à cette rééducation. Dysfonctions anorectales: La rééducation périnéale et pelvienne pourrait être plus efficace que les soins usuels (sans médication) pour traiter l'incontinence anale chez les femmes adultes. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. Les guides de pratique clinique recommandent la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux. Il ne semble pas y avoir de différence quant à l'efficacité entre la rééducation périnéale et pelvienne et le lopéramide ou des injections anales de dextranomère pour traiter l'incontinence anale chez la femme adulte. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. L'absence de preuve ne permet pas de se prononcer sur l'effet de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement de la constipation fonctionnelle. Un guide recommande cette rééducation pour le traitement de la constipation. Malgré le peu de preuves, les guides de pratique clinique recommandent généralement la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales, car elle est considérée comme une option raisonnable en raison de l'a de l'absence d'événements indésirables associés et de son caractère non effractif. Prolapsus des organes pelviens: La rééducation périnéale et pelvienne semble efficace comme traitement de première intention du prolapsus des organes pelviens (stades I à III) pour réduire la sévérité du prolapsus de la paroi vaginale antérieure et les symptômes généraux du prolapsus des organes pelviens à court terme (niveau de preuve modéré). Les guides de pratique clinique recommandent à l'unanimité l'utilisation de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des prolapsus des organes pelviens de stades I et II. D'après une littérature limitée et l'opinion des experts consultés, il est estimé que de 4 à 10 séances supervisées durant une période minimale de 16 semaines pourraient être suffisantes pour traiter un prolapsus des organes pelviens chez les femmes adultes. RECOMMANDATIONS: Compte tenu de la cohérence de l'ensemble des données constituant la preuve, de l'efficacité, du caractère sécuritaire de l'intervention ainsi que du peu d'effets indésirables, l'INESSS reconnait la pertinence d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne (c'est-à-dire offre publique et/ou modalités de remboursement) pour le traitement du prolapsus des organes pelviens. L'INESSS recommande : un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne en traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme adulte, lorsque cliniquement indiqué; un accès à l'intervention durant un maximum de dix séances; que l'intervention puisse s'étendre sur une période de seize semaines ou plus, selon les besoins individuels des patientes, avant de procéder à une réévaluation de la conduite à suivre; que l'intervention soit supervisée par un physiothérapeute qualifié et détenant l'expertise requise; que la rééducation périnéale et pelvienne puisse être accessible plus d'une fois, soit à différentes périodes de la vie d'une femme ou pour traiter différentes conditions. Compte tenu du niveau de preuve jugé faible, l'INESSS n'est pas en mesure de prendre position, pour le moment, à propos de la pertinence d'un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales et des douleurs périnéales chez les femmes adultes. Dans le cas où de nouvelles données deviendraient disponibles, une réévaluation par l'INESSS serait pertinente. De plus, l'INESSS réitère sa recommandation que le Ministère se dote d'une stratégie et d'un plan d'implantation prévoyant: la mise en œuvre progressive des services en fonction des ressources disponibles; l'application de mesures pour favoriser un accès équitable à ces services à toutes les femmes du Québec pour qui la rééducation serait indiquée; le développement d'outils de sensibilisation pour informer les femmes et les professionnels de la santé sur les dysfonctions du plancher pelvien et l'existence de modalités thérapeutiques comme la rééducation périnéale et pelvienne ­ p. ex. feuillet d'information, sites Web, médias, etc.

INTRODUCTION: Pelvic floor dysfunctions significantly impact on physical, psychological, sexual and social quality of life. Their prevalence is often underestimated because of the reluctance and embarrassment to discuss these symptoms. The costs associated with pelvic floor dysfunctions in women are substantial, and they constitute an economic burden for society [Sung et al., 2010]. Conservative treatments, such as perineal and pelvic rehabilitation, including pelvic floor muscle training (PFMT) are usually proposed as firstline options to treat these disorders in women, and surgical procedures may be proposed if conservative and pharmacological treatments fail. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to evaluate the advisability of including perineal and pelvic rehabilitation in the range of public services offered in Québec to prevent and treat pelvic floor dysfunctions. The request specifically concerned the efficacy of perineal and pelvic rehabilitation, the risks, the conditions of use, and the economic and organizational impact. In Part 1 of this project, INESSS issued a favourable recommendation regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of urinary incontinence, one of the common sequelae of pelvic floor dysfunction. In the continuation of the project, presented in this report, we examine and make recommendations regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse, and perineal pain. METHODOLOGY: A search of the scientific literature and other information sources was conducted: an umbrella review, an exploratory review, or a review of the clinical practice guidelines, depending on the evaluation question. The economic literature was reviewed to assess the cost-effectiveness of perineal and pelvic rehabilitation, using studies deemed transferable to the Québec context. A budget impact analysis was performed to estimate the impact of adding perineal and pelvic rehabilitation to the range of publicly funded services available in Québec for the treatment of each pelvic floor dysfunction. The work was supported by an advisory committee of experts, a committee of patient collaborators, and a follow-up committee. In order to mobilize and integrate the knowledge, a multidimensional approach was used in which scientific, contextual and experiential data were integrated. The statements of scientific evidence that were drawn up were subjected to grading of the quality of evidence. The recommendations were deliberated on by the Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RESULTS: Pregnant or postpartum women: In a population of pregnant or postpartum women, there is insufficient evidence to conclude that perineal and pelvic rehabilitation is effective in preventing or treating anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse or perineal pain. There is also an insufficient level of evidence regarding the treatment of anorectal dysfunctions in women with obstetric anal sphincter injuries. However, some guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed, given the few adverse effects associated with it. Other adult women (including those 55 years of age and older): Anorectal dysfunctions: Perineal and pelvic rehabilitation may be more effective than standard care (without medication) in treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. The clinical practice guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed.. There appears to be no difference in efficacy between perineal and pelvic rehabilitation and loperamide or anal injections of dextranomer for treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. Because of the lack of evidence, we cannot rule on the effect of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of functional constipation. One guideline recommends this intervention for the treatment of constipation. Despite the paucity of evidence, the clinical practice guidelines generally recommend perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions, as it is considered a reasonable option, given that there are no associated adverse effects and that it is noninvasive. Pelvic organ prolapse: Perineal and pelvic rehabilitation appears to be effective as a first-line treatment for pelvic organ prolapse (stages I to III) in reducing the severity of anterior vaginal wall prolapse and the overall symptoms of pelvic organ prolapse in the short term (moderate level of evidence). The clinical practice guidelines unanimously recommend the use of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of stage I and II pelvic organ prolapse. Based on limited literature and the opinion of the experts consulted, it is estimated that 4 to 10 supervised sessions over a period of at least 16 weeks may be sufficient to treat pelvic organ prolapse in adult women. RECOMMENDATIONS: Given the consistency of all the data constituting the evidence, the efficacy and safety of the intervention, and its few adverse effects, INESSS recognizes the advisability of access to perineal and pelvic rehabilitation (i.e., public offer and/or coverage terms) for the treatment of pelvic organ prolapse. INESSS recommends: Facilitated access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of pelvic organ prolapse in adult women, when clinically indicated; Access to this intervention for a maximum of ten sessions; That it be possible to extend the intervention over a period of 16 or more weeks, depending on the individual patient's needs, before reassessing the course of action; That the intervention be supervised by a qualified physiotherapist with the necessary expertise; That perineal and pelvic rehabilitation be available more than once, i.e., at different times in a woman's life or to treat different conditions. Given what is considered a low level of evidence, INESSS is unable to take a position, at this time, on the advisability of facilitating access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions and perineal pain in adult women. Should new data become available, a reevaluation by INESSS would be appropriate. In addition, INESSS reiterates its recommendation that the MSSS develop a strategy and an implementation plan that includes: The gradual implementation of services according to the available resources; The implementation of measures to promote equal access to these services for all Québec women for whom rehabilitation is indicated; The development of knowledge transfer tools for informing women and health professionals about pelvic floor dysfunctions and the existence of treatment modalities, such as perineal and pelvic rehabilitation, e.g., an information sheet, websites, media, etc.; The potential use of additional modalities for providing perineal and pelvic rehabilitation to certain patient populations, such as group sessions or telerehabilitation. These modalities: Should involve supervision by a qualified physiotherapist; Should be used with caution, as their efficacy has not been systematically evaluated in this project; Should be the focus of research projects in the Québec context and be adjusted as new data become available. Exploring measures to promote broader access by involving the participation of various professionals (physiotherapists, midwives, nurses, physicians and physiotherapy technicians) in this offer of services; The implementation of measures to support the training of the professionals involved in the offer of services; Adjusting the offer of services according to the demand over time, based on new developments or research in this field.

Romosozumabe para mulheres com osteoporose na pós menopausa, a partir de 70 anos, que apresentam risco muito alto de fratura por fragilidade e que falharam (apresentaram duas ou mais fraturas) com o padrão de tratamento medicamentoso / Romosozumab for postmenopausal women with osteoporosis, aged 70 years and older, who are at very high risk of a fragility fracture and who have failed (have had two or more fractures) with their standard of care

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença caracterizada pela baixa massa óssea acompanhada de deterioração da arquitetura óssea, o que aumenta o risco de fratura. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a osteoporose é definida como DMO ≤ -2,5 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea encontrada no adulto jovem. É uma doença geralmente é silenciosa até a ocorrência de fratura, que caracteriza seu principal desfecho clínico. O tratamento envolve abordagem não farmacológica e farmacológica. Na última modalidade, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Osteoporose do Ministério da Saúde (2014) recomendam em primeira linha a utilização de bisfosfonatos (alendronato, risedronato ou pamidronato) e, em segunda linha, raloxifeno, calcitonina ou estrógenos conjugados. Contudo, o PCDT não apresenta informações sobre o tratamento subsequente em caso de falha, de modo que o paciente não teria opção terapêutica em terceira linha, justificando-se, assim, a avaliação do romosozumabe para esta população. PERGUNTA DE P

Derivados de artemisinina para el tratamiento de malaria (Plasmodium falciparum) en gestantes en el 1er, 2ndo y 3er trimestre de gestación / Artemisinin derivatives for the treatment of malaria (Plasmodium falciparum) in pregnant women in the 1st, 2nd and 3rd years trimester of pregnancy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por Plasmodium falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria y presentar un cuadro clínico grave, incluidas las mujeres gestantes. La malaria en este grupo tiene efectos severos tanto en la salud maternal como en la salud del naciente, y existen probabilidades más altas de desarrollar malaria severa especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. b. Tecnología sanitária: El mejor tratamiento existente, en especial para la malaria causada por P. falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina (TCA), que tiene por principal objetivo lograr una rápida y completa eliminación de los parásitos para evitar que un caso sin complicaciones derive en una forma grave o mortal de la enfermedad. Actualmente, la OMS recomienda el uso de TCAs para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sin complicaciones en niños y adultos (incluidas gestantes en el segundo y tercer trimestre), y el uso de quinina-clindamicina en gestantes en el primer trimestre de gestación. Los TCAs solo se recomiendan en gestantes en el primer trimestre si la quinina-clindamicina no está disponible o hay una falla del tratamiento. Esto es debido a que el primer trimestre es el momento de mayor preocupación por posible teratogenicidad. Aun así, la evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes es limitado. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de los derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron cuatro metaanálisis, una revisión sistemática (RS), tres ECAs y cuatro guías de práctica clínica (GPC). Saito et al. publicaron dos metaanálisis con datos de pacientes individuales en 2020. El primer metaanálisis comparaba la eficacia y tolerabilidad de los derivados de la artemisinina y quinina como tratamientos para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Con datos derivados de 19 estudios realizados en África sub-Sahariana y Asia, se compararon un total de diez medicamentos antipalúdicos. El análisis encontró que la eficacia de los TCAs y quinina-clindamicina (QC) fue mayor del 90% en el día 28, 42 y 63 del tratamiento, mientras que la monoterapia con quinina tuvo la eficacia más baja en el día 28. El riesgo de falla de tratamiento comparado con el tratamiento estándar de artemisina-lumefantrina (AL) fue ligeramente menor para el tratamiento con artesunato-amodiaquina (ASAQ) y artesunato-mefloquina (ASMQ), y mayor para la monoterapia con quinina. En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con AL tuvo el menor riesgo de eventos adversos, parecido al de la monoterapia con artesunato, y seguido de dihidroartemisinina-piperaquina (DP). Los tratamientos con quinina, ASAQ y ASMQ estuvieron asociados a un mayor riesgo de eventos adversos. El segundo metaanálisis publicado por Saito et al. comparaba los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria después del tratamiento con derivados de la artemisinina y quinina para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Se utilizaron datos derivados de 16 estudios realizados en África subSahariana y Asia. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de anomalías congénitas (p=0,68), aborto espontáneo (p=0,60), nacimiento de un niño muerto, parto prematuro moderado a tardío, ni en el riesgo de tener un bebé pequeño para la edad gestacional o de la presencia de pigmento de malaria en la placenta, entre los tratamientos antipalúdicos más comunes (AL, ASAQ, ASMQ y DP) en gestantes en el segundo y tercer trimestre. Los resultados para otros tratamientos requieren una interpretación cuidadosa debido al pequeño número de mujeres incluidas en los análisis, pero en general se asociaron con riesgos similares al tratamiento con AL. En 2017, Dellicour et al. publicaron un metaanálisis de estudios observacionales que investigaban el riesgo de eventos adversos en los resultados del embarazo relacionados al uso de derivados de la artemisinina y quinina en gestantes en el primer trimestre. Se incluyeron cinco estudios realizados en África sub-Sahariana y en la frontera entre Tailandia y Myanmar. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo asociado al uso de TCAs comparado con quinina en el primer trimestre de gestación, en el riesgo de nacimiento de un niño muerto, ni en la combinación de ambos eventos adversos. La prevalencia de anomalías congénitas mayores también fue similar entre ambos tratamientos. Sin embargo, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en gestantes tratadas con quinina comparado con gestantes no tratadas con ningún antipalúdico, mientras que esta relación no se observó en gestantes tratadas con TCAs. Burger et al. realizaron una RS en 2016 para investigar los efectos del embarazo sobre la farmacocinética de TCAs para el tratamiento de malaria en gestantes. El estudio concluyó que los regímenes actuales de artesunato, lumefantrina, sulfadoxina, atovacuona y proguanil resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes, definida como una concentración plasmática del fármaco en el día 7 del tratamiento menor de 280 ng/ml, lo que es un umbral asociado con un mayor riesgo de recrudecimiento de la malaria. A base de la evidencia de los efectos del embarazo sobre la farmacocinética y eficacia de los TCAs para el tratamiento de la malaria en gestantes, Kloprogge et al. realizaron un metaanálisis en 2018 para investigar mejoras en el actual régimen estándar de AL, el TCA más común. Los autores encontraron que la concentración venosa de lumefantrina en el día 7 de tratamiento con un régimen estándar de AL era 20,2% menor en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación comparado con adultos no gestantes (p<0,001). Los autores desarrollaron un modelo farmacocinético-farmacodinámico para comparar tres regímenes de dosificación alternativos: una dosis aumentada, un tratamiento prolongado y un tratamiento intensificado. El modelo concluyó que la dosis aumentada en gestantes no resultó en concentraciones de lumefantrina equivalentes a las de la población adulta no gestante, el tratamiento intensificado resultó en concentraciones similares, y el tratamiento prolongado mostró la probabilidad más alta de alcanzar concentraciones equivalentes. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes, incluidos los TCAs, es limitada. Dos metaanálisis publicados en 2020 encontraron una alta eficacia y tolerabilidad de los TCAs más comunes en gestantes en el segundo y tercer trimestre con malaria por P. falciparum no complicada, y no se identificaron diferencias significativas en los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina. En cuanto al tratamiento de gestantes en el primer trimestre de gestación, la evidencia es aún más escasa, aunque un metaanálisis de estudios observacionales tampoco encontró diferencias significativas en los riesgos de eventos adversos entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina en esta población. El embarazo causa una variedad de cambios fisiológicos que pueden afectar a la farmacocinética de los medicamentos tomados en este periodo, y que pueden reducir su eficacia. Una RS concluyó que los regímenes actuales de los TCAs más comunes también resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes. Un tratamiento prolongado de los TCAs podría resultar en concentraciones más altas en gestantes. Debido a la escasez de la evidencia en gestantes en el primer trimestre, las actuales GPCs solo recomiendan el uso de TCAs en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quinina-clindamicina esta recomendada para gestantes en el primer trimestre de gestación. Tampoco se recomienda la modificación de las dosis estándar en este momento.

Tira reactiva en orina para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes / Orine reactive strip for diagnosing asymptomatic bacteriuria in pregnant women

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE) a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. a. Cuadro clínico: Las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y esta tendencia se acentúa durante el embarazo debido a cambios fisiológicos. El 2 a 15% de las gestantes, se ve afectada por la bacteriuria asintomática, siendo un problema de salud pública, en algunos lugares en los que este índice es mayor. Se ha demostrado que la bacteriuria no tratada durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones, siendo la complicación más frecuente el parto prematuro que se presenta en 5 al 10% de todos los embarazos, siendo causa de morbilidad y mortalidad perinatal, estando relacionado al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las secuelas neurológicas. Otras complicaciones son bajo peso al nacer y pielonefritis, esta última condición se presenta con un riesgo de 20 a 30 veces más en las mujeres que tienen bacteriuria, que en las que no tienen la infección(1). Las infecciones del tracto urinario se diagnostican generalmente, mediante muestras de orina y pruebas con tiras reactivas o urocultivos (gold estándar). b. Tecnología sanitária: Una tira reactiva es un instrumento de diagnóstico simple utilizado para realizar un rápido examen físico-químico de orina con el objetivo de detectar algunos cambios patológicos. Consiste en una tira de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de reactivos químicos que reaccionan con las sustancias presentes en la orina, produciendo cambios cromáticos característicos, en relación a varias determinaciones simultáneas. Valores altos de leucocitos en la orina, son indicativos de infección urinaria, y son detectados por la tira reactiva a través de la detección de la enzima esterasa leucocitaria. Si bien el aumento de leucocitos está relacionado a infecciones urinarias; las nefritis intersticiales, tóxicas, las infecciones causadas por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y levaduras producen leucocituria, sin bacteriuria. La tira reactiva detecta la formación de nitritos, por la acción de bacterias reductoras de nitrato, que comúnmente causan infecciones urinarias. Las bacterias gram positivas, también causantes de infecciones urinarias, no son detectadas por este método. El urocultivo estándar se realiza mediante la inoculación de orina, con un asa calibrada, en una placa de agar-sangre (medio de crecimiento) y agar MacConkey (medio selectivo que facilita el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias) y sembrando en estrías toda la superficie de la placa para obtener recuentos cuantitativos de colonias. Se incuban las placas aeróbicamente a 35 °C durante 18-20 horas. Cada bacteria viva, da lugar a una colonia, transcurrido el periodo de incubación se cuenta cada colonia de diferente morfología, informando el número de unidades formadoras de colonias por ml de orina (UFC/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas en la placa. De no observarse crecimiento, el cultivo se informa como "sin crecimiento". En muchos laboratorios se utiliza el medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) como único medio de cultivo, en sustitución del agar-sangre y agar MacConkey (2). El urocultivo, además de permitir identificar los organismos causales de la infección, permite determinar la sensibilidad a los antibióticos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de la tira reactiva de aplicación en orina, para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline vía Pubmed, Cochrane y LILACS, complementada con la búsqueda en buscadores genéricos (Google Scholar) y literatura gris. Se prioriza guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para ECA y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se seleccionó cinco guías de práctica clínica (3­7) y una revisión sistemática con metanálisis(8) . No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el 2016, Rogozinska E et al., realizaron una revisión sistemática con metanálisis (8), cuyo objetivo fue determinar la exactitud de las pruebas rápidas de bajo costo en el punto de atención, para detectar bacteriuria asintomática en gestantes. Fueron nueve las pruebas evaluadas en 27 estudios (Tabla 11): 1) tiras reactivas con marcador para nitrito, 2) tiras reactivas con marcador para nitrito o leucocitos, 3) análisis de orina con contaje de bacterias (urianálisis), 4) dipslide (Uricult), 5) dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada, 6) dipslide (Microstix-3), 7) prueba Griess para detectar nitritos, 8) prueba para reacción de clorhexidina y 9) test de catalasa. CONCLUSIONES: La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cultivo de muestras de orina es el método recomendado para diagnosticar la bacteriuria asintomática en gestantes; y en entornos donde no es posible realizar urocultivos, se recomienda realizar in situ la tinción de Gram a muestras de orina antes que usar tiras reactivas. La Revisión Sistemática (RS) seleccionada tuvo un nivel de confianza alta. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad mayor al 90%. Las pruebas rápidas analizadas en la RS mostraron los siguientes resultados de sensibilidad y especificidad: La sensibilidad agrupada de los dipstick para detección de nitritos positivos fue 55% (IC 95%: 42%- 67%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98% - 99%). La sensibilidad agrupada de los dipstick para la detección de leucocitos o nitritos positivos fue 73% (IC 95% :59% ­ 83%) y una especificidad del 89% (IC95%: 79%­ 94%); La reacción de clorhexidina y test de catalasa (Uriscreen test) contribuyeron a una sensibilidad del 100% (IC95%, 65%­100%) y una especificidad de 54% (IC95%: 46%­62%); el Test de Griess (nitritos) al ser comparado con la prueba de catalasa tuvo una sensibilidad del 65% (IC 95% 50%­78%) con una especificidad del 99% (IC 95% 98%­100%); el urinálisis (conteo de más de 20 bacterias/campo de alto poder [High Power Field (de sus siglas en inglés HPF)] tuvo una sensibilidad del 78% (IC 95%: 45%­94%) y una especificidad del 92% (IC 95%: 88%­94%); Dipslide (Uricult) tuvo una sensibilidad del 92% (IC95%: 69%­100%) y especificidad del 85% (IC95%: 24%­100%); y dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada tuvo una sensibilidad de 86% (IC 95% 80%­91%) y una especificidad del 97% (IC95% 93%­ 99%); y el Dipslide (Microstix-3) tuvo una sensibilidad del 67% (IC95%: 38%- 88%) y una especificidad del 93% (IC95%: 89%-95%). El cultivo de orina es el "gold standard" para detectar bacteriuria asintomática. Esta prueba tiene una sensibilidad alta del 94%; siendo su especificidad 89% y su VPP 93%. Por ello, sigue siendo la prueba recomendada para detección de bacteriuria en gestantes; según lo reportado por los estudios incluidos en esta revisión, la tira reactiva presenta una sensibilidad baja, para detectar la bacteriuria asintomática. En los EESS donde existe escasez de recursos y personal entrenado debe accederse a otras pruebas como la prueba dipslide que ha demostrado ser útil, debido a que es muy probable que una gestante con una prueba dipslide positiva tenga un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras que un resultado negativo descarta efectivamente la presencia de bacteriuria.

Eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, receptores hormonales positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia ni radioterapia, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo / Efficacy and safety of fulvestrant in postmenopausal patients with metastatic breast cancer, hormone receptor positive, HER2 negative, not eligible for chemotherapy or radiotherapy, without visceral disease and without previous endocrine treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes adultos con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. El subtipo de cáncer de mama más frecuente es aquel que expresa receptores hormonales (RH), y no expresa el oncogen receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés). En Perú, dos estudios (uno realizado en Lima entre el 2015 y el 2017 y otro en Arequipa entre el 2009 y el 2012) reportaron prevalencias del 40.2 % y 37.5 % de este subtipo de cáncer. El cáncer de mama metastásico sigue considerándose como una enfermedad incurable; sin embargo, se han desarrollado tratamientos que permiten mejorar la sobrevida del paciente, aliviar los síntomas y mejorar o mantener la calidad de vida, como la terapia endocrina. Las terapias endocrinas pueden actuar reduciendo el estrógeno, como la terapia con anastrozol o exemestano, o afectando directamente al receptor de estrógeno, como la terapia con fulvestrant. En EsSalud se cuenta con alternativas de terapia endocrina, como anastrozol y exemestano, para el tratamiento de pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama RH positivo. No obstante, algunos especialistas consideran que fulvestrant podría ser de mayor beneficio para los pacientes. Así, el objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivo, HER2 negativo, sin enfermedad visceral, sin tratamiento endocrino previo y no tributario de quimioterapia y radioterapia, por toxicidad. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The European Society for Medical Oncology (ESMO), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), y National Committee for Health Technology Incorporation (CONITEC por sus siglas en portugués). También se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y el repositorio institucional de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Asimismo, se colectó información sobre el medicamento de interés del presente dictamen en las páginas web de la EMA, y FDA. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.  En la búsqueda de la literatura científica se identificaron dos GPC (NCCN 2021; Burstein et al. 2021), dos ETS (CADTH 2018; NICE 2018) y el ECA FALCON de fase III que representa el estudio pivotal de fulvestrant (J. F. R. Robertson et al. 2016).  Las GPC de ASCO y de la NCCN difirieron en sus recomendaciones sobre el uso de fulvestrant; pero coinciden en recomendar el uso de anastrozol o exemestano. La NCCN recomendó el uso de fulvestrant, así como de anastrozol o exemestano, en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, sin crisis visceral y sin terapia endocrina previa. En cambio, ASCO recomendó únicamente el uso de anastrozol o exemestano, sin mencionar a fulvestrant como una opción de tratamiento, en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico RH positivo. Las ETS de CADTH y NICE brindaron recomendaciones diferentes sobre el uso de fulvestrant; pero coincidieron en señalar que la terapia con fulvestrant no sería costo-efectiva porque existe incertidumbre sobre su efecto en la SG del paciente. CADTH aprobó el uso de fulvestrant condicionado a un descuento confidencial en el precio de este medicamento, mientras que la ETS de NICE decidió no recomendar el uso de fulvestrant en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. El ECA FALCON comparó el uso de fulvestrant versus anastrozol en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico o localmente avanzado, RH positivo, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo; considerando pacientes sin crisis visceral (40 %) y pacientes que no habían recibido ni quimioterapia ni radioterapia (cerca del 80 %). Este estudio no reportó diferencias en la calidad de vida, la SG o la incidencia de EAS entre los grupos de estudio. Dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud se cuenta con opciones de tratamiento, como anastrozol y exemestano, para el manejo de pacientes con cáncer de mama metastásico, que también son recomendadas por las GPC internacionales para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en pacientes post menopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.

Eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un inhibidor de la aromatasa y un agonista de lhrh en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama metastásico, rh positivo, her2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica / Efficacy and safety of ribociclib in combination with an aromatase inhibitor and an lhrh agonist in premenopausal patients with rh-positive, her2-negative, metastatic breast cancer without visceral crisis, and without prior systemic treatment for metastatic disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; y se registraron 1,840 muertes debido a esta neoplasia. Específicamente, el cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de SG hasta los 5 años es de aproximadamente 27 %. En ausencia de una enfermedad rápidamente progresiva o una crisis visceral, la terapia endocrina (TE) con supresión ovárica se considera el tratamiento de primera línea para las mujeres premenopáusicas, con CMM, receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo. Las opciones de TE comúnmente utilizadas incluyen moduladores selectivos del receptor de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) e inhibidores de aromatasa (IA) no esteroideos (p. ej. anastrozol) o esteroideos (p. ej. exemestano). En EsSalud, este grupo de pacientes es tratado con TE (tamoxifeno, anastrazol, exemestano) más supresión ovárica. Sin embargo, el IETSI recibió una solicitud de evaluación de ribociclib en combinación con TE con IA más supresión ovárica, argumentándose la necesidad de evaluar terapias alternativas que proporcionen mejoras en la SG y calidad de vida de estos pacientes, y que a su vez tengan perfiles de seguridad favorables. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S3, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica (primera línea de tratamiento para la enfermedad metastásica). El comparador de interés fue la TE con tamoxifeno o un IA (anastrazol, exemestano) más la supresión ovárica. Se incluyeron tres GPC elaboradas por la ESMO, la NCCN y la ASCO; tres ETS realizadas por la CADTH de Canadá, el IQWiG de Alemania y la CONETEC de Argentina; y tres publicaciones del estudio MONALEESA-7 (Tripathy et al. 2018; Im et al. 2019; Harbeck et al. 2020). Las tres GPC identificadas recomendaron el uso de un inhibidor de CDK 4/6, como ribociclib, combinado con un IA más supresión ovárica con un agonista de LHRH, en la población de interés. La NCCN y la ESMO también recomendaron el uso de TE (IA o tamoxifeno) más supresión ovárica en esta población. La evidencia utilizada para respaldar la recomendación fue el estudio MONALEESA-7. En cuanto a las recomendaciones de las ETS internacionales, el IQWiG y la CONETEC realizaron recomendaciones desfavorables para ribociclib, mientras que la CADTH elaboró una recomendación a favor del uso de ribociclib. Las recomendaciones se basaron en los resultados del estudio MONALEESA-7. En líneas generales, los resultados de MONALEESA-7 (ECA de fase 3, doble ciego) sugieren una mayor SG y SLP con ribociclib respecto al placebo en la población objetivo del presente dictamen. Además, el ribociclib se asoció con una mayor tasa de EA serios y severos, y una calidad de vida similar en relación con el placebo. Sobre la calidad de la evidencia, MONALESSA-7 presenta limitaciones metodológicas que amenazan la validez de los resultados reportados. En primer lugar, los resultados de eficacia se basaron en análisis de desenlaces basados en imágenes radiográficas, como la SLP (que no es una medida directa de beneficio clínico), y análisis interinos con datos prematuros de SG. Además, los análisis de calidad de vida presentaron una importante pérdida de información. Así se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al beneficio clínico de ribociclib. A ello se le suma la tasa significativa de EA severos y serios reportados con ribociclib en el corto plazo, y la incertidumbre sobre la certeza de los resultados de calidad de vida. Ribociclib es un medicamento que, de aprobarse, tendría un impacto presupuestario importante en el contexto de EsSalud, por lo que su alto costo tendría que traducirse en un claro beneficio clínico, el cual pueda justificar que se deje de invertir en tecnologías efectivas y menos costosas para los asegurados para que, en su lugar, se financie ribociclib. La población objetivo del presente dictamen tiene una alternativa de tratamiento disponible en EsSalud, que es la TE (tamoxifeno o un IA) con supresión ovárica, opción de tratamiento que sigue siendo recomendada en las GPC internacionales, y tiene una amplia experiencia de uso en la institución. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica.

Eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de la anemia en gestantes y puérperas / Efficacy, security and adherence to the polymaltose hierro in the treatment of anemia in pregnant and postpartum women

ANTECEDENTES: La anemia es un problema de salud pública que afecta principalmente a niños menores de cinco años, mujeres en edad fértil y gestantes. La anemia por deficiencia de hierro es la más prevalente entre los tipos de anemia y genera desventajas a nivel cognitivo, económico, de salud, entre otros. La Organización Mundial de la Salud propuso la administración diaria de suplemento de hierro y ácido fólico durante el embarazo. La normatividad vigente considera dos tipos de preparaciones de hierro oral, el sulfato ferroso y el hierro polimaltosado, para el manejo de la anemia en gestantes. El manejo terapéutico consiste en administrar diariamente 120 mg de hierro elemental más ácido fólico durante 6 meses. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y adherencia del hierro polimaltosado en el tratamiento de anemia por deficiencia de hierro en comparación con el sulfato ferroso, en gestantes y puérperas. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline (Ovid), EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs y literatura gris. La búsqueda se realizó hasta el 30 de enero del 2021, sin restricciones de idioma ni año de publicación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática recuperó 92 artículos científicos. Después de la lectura por título y resumen, se seleccionaron 7 estudios para la lectura a texto completo, de los cuales se excluyeron cinco estudios. Finalmente, se incluyeron dos ensayos clínicos en la presente revisión. Los ensayos clínicos incluyeron a gestantes con diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro para comparar la eficacia y seguridad entre el sulfato ferroso y hierro polimaltosado. En ambos estudios se reporta un incremento significativo en los niveles de hemoglobina, en el grupo que recibió sulfato ferroso y hierro polimaltosado. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas al comparar los incrementos promedio entre los grupos. En ambos estudios se reportan diferencias significativas al observar los valores de ferritina sérica, donde el incremento fue mayor en el grupo de hierro polimaltosado. Respecto a los resultados asociados a seguridad del hierro polimaltosado, ambos estudios coinciden que los efectos adversos fueron más comunes en el grupo sulfato ferroso, con diferencia estadísticamente significativa. Los principales efectos adversos fueron intolerancias gastrointestinales, vómitos y estreñimiento. Un estudio reportó que la adherencia fue significativamente mayor en el grupo de hierro polimaltosado, en comparación al grupo sulfato ferroso. No se identificaron estudios en puérperas. CONCLUSIONES: El sulfato ferroso y el hierro polimaltosado presentan similar eficacia en el tratamiento de la anemia en la gestante, sin embargo, el tratamiento con hierro polimaltosado presenta menos efectos adversos comparado con el sulfato ferroso, y también mayor adherencia al tratamiento en gestantes.

Efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación / Effectiveness and safety of vaccines against COVID-19 in pregnant women with more than 12 weeks of gestation

INTRODUCCIÓN: Los cambios fisiológicos causados por el embarazo hacen que la gestante tenga una mayor propensión a hacer una infección por SARS-CoV-2 grave y complicaciones (1,2). A pesar de que las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2, que asisten o ingresan en los hospitales por cualquier motivo, tienen menos probabilidades de manifestar síntomas como fiebre, disnea y mialgia, es más probable que ingresen en la unidad de cuidados intensivos o necesiten ventilación invasiva en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva (2,3). Debido a que las gestantes fueron excluidas de los ensayos clínicos de pre-autorización, los datos sobre la eficacia y seguridad de las vacunas contra COVID-19 durante el embarazo son limitados (2). ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la jefatura del INS. El objetivo del presente informe es describir la evidencia científica publicada respecto a la efectividad y seguridad de vacunas contra COVID-19 en gestantes con más de 12 semanas de gestación. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática hasta el 13 de agosto de 2021 en las bases de datos científicas MEDLINE/PubMed, EMBASE/Ovid, LILACS/Biblioteca virtual en salud (BVS), L.OVE/Epistemonikos y medRxiv (un servidor de distribución de manuscritos aún no publicados, sin certificación de revisión por pares) incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros) según cada base de datos para "vacuna COVID-19", "SARS-CoV-2", "gestante", "edad gestacional" y los nombres de cada vacuna con aprobación de emergencia en Perú por parte de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (9). RESULTADOS: De los estudios recuperados en las bases de datos consultadas, únicamente se identificaron 06 estudios de cohorte que incluyeron gestantes vacunadas con BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) desde el primer trimestre. No se identificaron estudios en gestantes vacunadas con BBIBP-CorV (Sinopharm), ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) ni Ad26.COV2.S (Janssen). CONCLUSIONES: Los resultados de los estudios observacionales de vacunación en gestantes, que incluyeron a participantes desde el primer trimestre de gestación, reportan la disminución de la incidencia de infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio en las gestantes vacunadas en comparación a las gestantes no vacunadas. Los niveles de anticuerpos neutralizantes generados por la vacunación en gestantes y mujeres en lactancia fueron similares a los alcanzados en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Los anticuerpos producidos por la gestante, posterior a la vacunación, podrían ser transmitidos por el cordón umbilical y la leche materna. En relación a las variantes de preocupación (VOC), la respuesta neutralizante de los anticuerpos generados posterior a la vacunación de las gestantes fue menor frente a las variantes B.1.1.7 (Alpha) y B.1.351 (Beta) en comparación a la actividad neutralizante frente al tipo salvaje del SARS-CoV-2. En relación a los efectos de la vacuna COVID-19 sobre complicaciones de la gestación, no hubo diferencias entre el grupo de gestantes vacunadas y no vacunadas. Un estudio, en pre-impresión, reportó que en gestantes entre 6 y 19 semanas de gestación vacunadas con vacuna de ARNm COVID-19 (ARNm 1273 o BNT162b2) el riesgo acumulado de abortos espontáneos (AE) fue de 14.1%. De las 165 participantes que presentaron un AE, 33 (20%) tenían antecedente de un AE previo y 26 (15.8%) de 2 a más AE. Según los autores, estos resultados estarían dentro del rango de abortos espontáneos que ocurren en población general (11-16%), lo cual se produce principalmente en el primer trimestre de gestación. Sobre los eventos adversos, se presentaron con mayor frecuencia después de la segunda dosis siendo todos leves, no se reportó ningún evento adverso grave.

Enoxaparina 60 mg/0, 6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia / Enoxaparin 60 mg/0. 6 mL injectable for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

Enoxaparina 60 mg/0, 6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia / Enoxaparin 60 mg/0. 6 mL injectable for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. TECNOLOGIA: Enoxaparina sódica 60 mg/0,6 mL injetável. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas (Anexo 1). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS (Anexo 2). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

Implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos / Subdermal etonogestrel implant for prevention of unplanned pregnancy by adult women in reproductive age between 18 and 49 years old

CONTEXTO: A gravidez não intencional se caracteriza como um problema de saúde pública e abrange de forma ampla a gravidez não planejada e a gravidez não desejada. A taxa global de gravidez não intencional tem apresentado declínio nos últimos anos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que mais da metade das gravidezes podem ser consideradas como não planejadas. A contracepção é a prevenção intencional da gravidez e é capaz de reduzir a mortalidade materna e neonatal. Contudo, muitas mulheres que desejam evitar a gravidez não utilizam contraceptivos, usam de forma inconsistente ou incorreto. O aconselhamento sobre os métodos contraceptivos e a educação sexual são estratégias que auxiliam a evitar a gravidez não intencional. O SUS disponibiliza uma variedade de métodos contraceptivos, reversíveis ou permanentes, além de ações e políticas voltadas para a saúde sexual e o planejamento familiar. TECNOLOGIA: Implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel (IMPLANON NXT®). PERGUNTA: O uso do implante subdérmico de etonogestrel por mulheres adultas em idade reprodutiva é eficaz na prevenção de gravidez não planejada, custo-efetivo, e apresenta maior adesão ou satisfação comparadas aos contraceptivos oferecidos pelo SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O conjunto da evidência clínica de eficácia, adesão e segurança do implante subdérmico de etonogestrel para mulheres adultas em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, é proveniente de três ensaios clínicos e cinco estudos de coorte, que foram avaliados como de baixa a moderada qualidade metodológica. O implante subdérmico de etonogestrel demonstrou maior eficácia contraceptiva e maior taxa de continuação de uso no decorrer de três anos frente ao DIU de cobre, embora as suas taxas de eficácia e continuação de uso também sejam elevadas. Ao final de um ano, o implante de etonogestrel demonstrou maior taxa de satisfação do que o DIU de cobre, embora a sua taxa de satisfação também seja elevada. De um modo geral, alterações no peso corporal e no índice de massa corporal foram maiores entre as usuárias do implante de etonogestrel e do injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona quando comparado ao DIU de cobre, embora para alguns autores estes achados não possuem significância clínica. O distúrbio do sangramento está entre as principais causas para a descontinuação de uso do implante subdérmico de etonogestrel, seguido por ganho de peso, e a expulsão do dispositivo e o distúrbio do sangramento estão entre as principais causas para a descontinuação de uso do DIU de cobre. Não foram encontrados estudos que preenchessem os critérios de inclusão da pergunta de pesquisa e que comparassem o implante subdérmico de etonogestrel frente aos demais contraceptivos reversíveis disponíveis no SUS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-efetividade, com horizonte temporal de três anos, na perspectiva do SUS, comparou o implante subdérmico de etonogestrel frente ao DIU de cobre, aos injetáveis mensal e trimestral, à pílula e à minipílula disponível no SUS. Frente ao DIU de cobre, o implante resultou em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 6.356,07 por gravidez não planejada. O implante de etonogestrel foi dominante frente aos demais contraceptivos disponíveis no SUS. Em suas análises de sensibilidade, os resultados se mantiveram e o custo do implante de etonogestrel se destacou entre as variáveis que mais impactam no modelo. Foram identificadas algumas incertezas nos parâmetros, que podem estar impactando consideravelmente nos resultados, desfavorecendo os comparadores. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na perspectiva da população por demanda aferida, o demandante estimou um incremento de R$5.924.413 no primeiro ano, para uma população de 3.869.561, e uma economia de R$4.426.700 no quinto ano, para uma população de 3.911.195. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 6.780.627,00. Na perspectiva epidemiológica da população, foi estimado um incremento de R$40.890.518 no primeiro ano, para uma população de 26.707.854, e uma economia de R$30.553.251, para uma população de 26.995.213. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 46.800.143,00. Para se chegar a estes valores, o demandante contabilizou os gastos com os métodos contraceptivos e com a gravidez não planejada, e subtraiu os valores entre cenários sem e com o implante subdérmico, considerando uma possível incorporação. As incertezas descritas podem estar subestimando o impacto orçamentário incremental, favorecendo a intervenção. Em cenários alternativos, desconsiderando os gastos com gravidez não planejada, estes valores podem variar de R$ 183.017.788,83 a R$ 1.263.195.588,17 ao final de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectado um anel vaginal de etinilestradiol associado com segestrone, indicado para mulheres adultas e em idade reprodutiva. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos no SUS. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel, mas que a ampla população proposta pelo demandante juntamente com o impacto orçamentário estimado dificultaria a incorporação desta tecnologia no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DE ACORDO COM O SEGMENTO POPULACIONAL DELINEADO PELA SVS E PELA SAPS: A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) propuseram, na 92ª Reunião da Conitec, delinear um segmento da população que mais se beneficiaria com a possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel. De acordo com o levantamento, esta população seria compreendida por: mulheres usuárias de drogas; mulheres em situação de rua; mulheres vivendo com HIV; mulheres em idade fértil e em uso de talidomida; mulheres privadas de liberdade; mulheres cis trabalhadoras do sexo e mulheres em idade fértil em tratamento com tuberculose e em uso de aminoglicosídeos. Desta forma, o quantitativo apresentado desta população foi de 356.381 indivíduos. Desconsiderando os custos da gravidez não planejada, o percentual de uso do implante subdérmico de etonogestrel no cenário base e atualizando os custos de alguns métodos contraceptivos, o novo cenário apresentou um incremento de R$ 1.747.690,30 no primeiro ano e de R$ 5.580.520,95 no quinto ano. Ao final de cinco anos, o impacto orçamentário incremental de uma possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel no SUS para o segmento populacional proposto foi de R$ 17.710.388,26. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 01/2021 foi realizada entre os dias 12/01/2021 a 01/02/2021. Foram recebidas 191 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científico e 119 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. De um modo geral, os participantes da CP discordaram da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições versaram sobre a eficácia, a efetividade e a segurança do implante de etonogestrel, além dassuas altastaxas de continuação e satisfação das usuárias. O desejo de se ampliar os contraceptivos disponíveis no SUS e de favorecer o planejamento familiar também foi mencionado. Outro ponto muito destacado foi acerca do benefício do implante hormonal para um grupo mais vulnerável da população. A redução no número de gravidez não planejada também foi amplamente considerada nas participações, e os seus custos foram atribuídos de forma intercalada entre indivíduo, SUS e sociedade. Por fim, conclui-se que as contribuições recebidas na CP sobre o implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva, entre 18 e 49 anos, foram importantes e evidenciaram o desejo de que este método pudesse ser disponibilizado a um subgrupo mais vulnerável da população. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 95ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por maioria simples, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a incorporação, condicionada à criação de programa específico, do implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS e em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; cis trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose, usando aminoglicosídeos. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel e que o segmento da população delineada pela SVS e pela SAPS seria a que mais se beneficiaria do implante subdérmico de etonogestrel. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 594/2021. DECISÃO: Incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 13, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 22 de abril de 2021.

Triptorelina para uso en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal / Triptorelin for use in puberty with need of hormonal therapy to achieve their free personal development

CONTEXTO: El Sistema de Salud Pública de Neuquén cuenta con Leuprolide en su Formulario Terapéutico Provincial (FTP) para tratamiento de estas indicaciones. Desde el Ministerio de Salud de Nación se comenzó a enviar Triptorelina, lo que motivó la realización del presente informe, buscando responder las siguientes preguntas: 1. ¿Es eficaz el tratamiento con triptorelina en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 2. ¿Es seguro el tratamiento con triptorelina en púberes necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 3. ¿Cuál es el costo por tratamiento y el potencial impacto presupuestario del tratamiento con triptorelina a necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la equidad de la incorporación de la tecnología? TECNOLOGÍA: Triptorelina es un análogo de la GnRH que se utiliza para inhibir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. MÉTODOS: un equipo multidisciplinario e independiente realizó una búsqueda sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia que fueran independientes. RESULTADOS: No se encontraron comparaciones cabeza a cabeza entre Leuprolide y Triptorelina. Triptorelina ha demostrado eficacia en suprimir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal en púberes, tanto en aplicaciones mensuales y trimestrales. Presenta un perfil de efectos adversos similares a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. Es una medicación que no es de mayor costo a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. RECOMENDACIONES: Se recomienda la aprobación de Triptorelina para inhibición del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en puberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal. CONCLUSIONES: Se concluye que la triptorelina es eficaz y segura para inhibir el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. No se hallaron estudios en la bibliografía que comparen específicamente la triptorelina con los medicamentos disponibles en el FTP para esta indicación o población particular.. No representan una alternativa que implique mayores costos al sistema de salud de la Provincia de Neuquén, ni un potencial impacto negativo en la equidad.

COVID-19 et protoxyde d'azote pendant l'accouchement / COVID-19 and nitrous oxide during childbirth

PRÉSENTATION SOMMAIRE DE LA DEMANDE: Il a été demandé à l'INESSS de rechercher dans la littérature les données relatives à l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement en contexte de pandémie à la COVID-19 chez les femmes atteintes ou non du coronavirus afin d'en faire une utilisation optimale en contexte de pandémie et de crise. Le protoxyde d'azote (aussi appelé gaz hilarant ou oxyde nitreux) est un gaz incolore qui est utilisé, entre autres, en maintien de l'anesthésie générale ou comme analgésique (à dose subanesthésique) en obstétrique pendant l'accouchement. Lorsqu'il est utilisé comme analgésique, il doit être mélangé à de l'oxygène (50 %-50 %) et administré par inhalation par l'entremise d'un masque muni d'une valve à demande. Puisque ce gaz tend à dilater les cavités de l'organisme renfermant des gaz, le protoxyde d'azote serait contre-indiqué en présence d'air dans la plèvre, le péricarde ou le péritoine, de même que lors d'affection des voies aériennes chronique obstructive ou d'emphysème. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation: Quelles sont l'innocuité et les modalités d'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement en contexte de pandémie à COVID-19? Critères de sélection: Population: Femmes atteintes ou non de la COVID-19. Intervention: Utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement Comparateur : Placebo ou autre analgésique Résultat d'intérêt : Innocuité, modalités d'utilisation. Types de documents retenus: Tout document contenant des informations pertinentes, que ce soit de la littérature scientifique ou de la littérature grise. Méthodes de recension: Date de recherch : 23 et 27 mars 2020. Une recherche rapide a été effectuée en utilisant les bases de données PubMed, MEDLINE, Embase, EBM Reviews et le moteur de recherche Google avec les mots-clés suivants: Coronavirus, pneumonia virus, 2019 ncov, COVID-19, nitrous Oxide, laughing gas, nitrogen protoxide, delivery, obstetric, childbirth, parturition, sage*-femme*, midwife*, midwives. Une recherche manuelle de la littérature a également été effectuée en consultant les sites Web des agences règlementaires, d'agences d'évaluation des technologies de la santé ainsi que ceux d'organismes gouvernementaux, d'associations ou ordres professionnels en lien avec le thème des travaux. Consultation menée: Aucune consultation d'experts n'a été menée dans le cadre de ces travaux. CONSTATS DE L'INESSS: Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, malgré l'incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée de recension, il ressort que: Les recommandations liées à l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement chez les femmes confirmées ou suspectées COVID-19 sont divergentes selon les sociétés savantes ou organismes: Certains recommandent d'utiliser le protoxyde d'azote pendant l'accouchement en utilisant un filtre microbiologique pour prévenir la contamination du système d'inhalation du gaz; Certains recommandent d'utiliser le protoxyde d'azote pendant l'accouchement sans précision sur les précautions particulières; Certains recommandent d'évaluer les risques et bénéfices de l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement avant son utilisation vu les incertitudes entourant le nettoyage, les filtres à utiliser ainsi que le potentiel d'aérosolisation du produit; Certains ne mentionnent aucune opposition sur l'utilisation du protoxyde d'azote pendant l'accouchement puisqu'il n'existe aucune évidence que l'administration de ce médicament est une procédure pouvant générer des aérosols. Les incertitudes soulevées quant à la possibilité pour ce médicament de générer des aérosols rendent potentiellement nécessaire le port d'un équipement de protection approprié pour le personnel médical si utilisé par une personne avec statut COVID-19 positif ou suspecté. Or, ces équipements sont des ressources dont il serait judicieux de réserver l'usage pour des situations de nécessité absolue. De plus, le risque théorique de contamination par le virus du système d'administration du protoxyde d'azote est une considération importante.

Dolutegravir para o tratamento de gestantes vivendo com HIV / Dolutegravir for the treatment of pregnant women living with HIV

INTRODUÇÃO: O HIV, sigla em inglês para vírus da imunodeficiência humana, é um retrovírus, causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Humana). Em 2018, foram identificadas 4026 gestantes vivendo com HIV, com indicação de início de Terapia Antirretroviral (TARV). Para a garantir o tratamento antirretroviral nesse cenário e, consequentemente, prevenir a transmissão vertical do HIV (TV-HIV) o início oportuno do tratamento antirretroviral visando a indetecção da carga viral é fundamental, com esquema que permita adesão e tolerabilidade. PERGUNTA: O uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de gestantes vivendo com HIV em início de TARV, quando comparado a raltegravir 400 mg? TECNOLOGIA: dolutegravir sódico 50 mg (Tivicay®). PERGUNTA: O uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de gestantes vivendo com HIV em início de TARV, quando comparado a raltegravir 400 mg? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O uso de inibidores de integrase na gestação não estava indicado no PCDT de HIV em adultos, de 2017, devido às incertezas sobre a segurança no uso dos mesmos - os estudos iniciais haviam destacado uma possível ligação entre a DTG e os defeitos do tubo neural em bebês nascidos de mulheres que usaram o medicamento no momento da concepção. Em um levantamento realizado por Zash et al. (2019) em Botsuana, a prevalência de defeitos do tubo neural associados ao uso do dolutegravir (DTG) foi de 0,30%. O inquérito feito pela Coorte Nacional de estudo do dolutegravir e desfechos gestacionais no Brasil foi realizado com mulheres vivendo com HIV (MVHIV) que engravidaram com uso de antirretroviral (ARV) contendo em seus esquemas DTG, efavirenz (EFZ) ou raltegravir (RAL). Um total de 1.468 MVHIV foram incluídas, sendo 382 exposições ao DTG e 1.086 exposições ao EFZ ou ao RAL e não houve nenhum achado de defeitos de tubo neural (DTN) em ambos os grupos analisados. Estudos de modelagem sobre riscos e benefícios do DTG em MVHIV com potencial reprodutivo em início de TARV sugerem que as vantagens do DTG em maior e mais rápida supressão viral materna, menor transmissão sexual e menor TV-HIV superam os riscos relacionados a DTN. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Não há estudos de comparação direta entre dolutegravir 50 mg e raltegravir 400 mg para o tratamento de gestantes vivendo com HIV que iniciam tratamento durante a gestação; porém, estudos em população não gestante mostraram não inferioridade do DTG comparado ao RAL. Por isso, optou-se por uma análise de custo-minimização. O dolutegravir 50 mg em substituição ao raltegravir 400 mg mostrou-se menos custoso, na análise de custo-minimização, com uma economia de 6.566,78, por gestante vivendo com HIV que inicia tratamento durante a gestação. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário da substituição do raltegravir 400 mg duas vezes ao dia por dolutegravir 50 mg uma vez ao dia, no esquema inicial de TARV de gestantes, demonstrou uma economia de - R$ 24.908.344,38 no primeiro ano (2020), que se manteria nos quatro anos seguintes. Assim, ao final de cinco anos (2020-2024) a economia acumulada seria de - R$ 124.846.181,19 com dolutegravir 50 mg como medicamento de escolha para início de TARV na gestação. CONSIDERAÇÕES: Dolutegravir 50 mg é um medicamento antirretroviral já incorporado no SUS para o tratamento de pessoas vivendo com HIV. A partir do estudo de Zash e colaboradores (2019) observou-se que dolutegravir 50 mg apresentou risco de 0,3% de defeitos de tubo neural, comparados com 0,1% na população geral. Já no estudo de Pereira et al. (2019), no Brasil não houve casos de DTN em 382 casos de exposição periconcepcional ao DTG. Resultados similares ao inquérito brasileiro foram encontrados nos levantamentos realizados na França e no Canadá. Quanto à avaliação econômica, dolutegravir 50 mg em substituição ao raltegravir 400 mg se mostrou menos custoso, na análise de custo-minimização. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: os membros do Plenário da Conitec avaliaram os novos estudos de segurança publicados, inclusive no Brasil, que mostraram que não houve casos de defeitos de tubo neural ou outros eventos adversos graves com o uso do dolutegravir, além da recomendação da OMS que propõe o uso deste medicamento, como o tratamento de primeira e segunda linha preferido para mulheres grávidas e com potencial para engravidar. Assim, a Conitec, em sua 83ª reunião ordinária deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável pela ampliação de uso, no SUS, do dolutegravir para tratamento antirretroviral de pacientes gestantes vivendo com HIV. CONSULTA PÚBLICA: O Relatório de Recomendação da Conitec foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 74/2019 entre os dias 16/12/2019 e 16/01/2020. Foram recebidas 91 contribuições, sendo 4 técnico-científicas e 87 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação preliminar, que foi a de ampliar no SUS o uso do dolutegravir para gestantes vivendo com HIV, a partir do segundo trimestre de gestação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 85ª reunião ordinária, no dia 05 de fevereiro de 2020, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a ampliação do uso do dolutegravir para tratamento de gestantes vivendo com HIV a partir do segundo trimestre de gestação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 506/2020. DECISÃO: Ampliar o uso do dolutegravir para o tratamento de gestantes vivendo com HIV, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 4, publicada no Diário Oficial da União nº 44, seção 1, página 130, em 5 de março de 2020.

Citologia em meio líquido para rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras / Liquid-based cytology for screening for cervical cancer and precursor lesions

INTRODUÇÃO: O câncer do colo de útero (CCU) mata mais de 250 mil mulheres por ano no mundo. Na América Latina, a incidência do câncer do colo do útero é considerada uma das maiores do mundo, correspondendo a até 25% de todos os tipos de câncer em mulheres (1). No Brasil, em 2018, estima-se 16.370 casos novos de câncer do colo do útero (2). Para combater o câncer de colo uterino, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem concentrado esforços na prevenção secundária, com o rastreamento por meio do exame Papanicolau colhido através do Método de Citologia Convencional (CC) na população feminina sexualmente ativa. A recomendação seguida pelo Ministério da Saúde, desde 1988 é da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe a realização do exame a cada três anos, para mulheres de 25 a 64 anos, ou antes desta faixa etária, caso já tenha iniciado a atividade sexual, e após dois acompanhamentos anuais negativos (Instituto Nacional de Câncer, 2016). O método de Citologia em Meio Líquido (CML), aprovado para uso clínico desde 1996, veio aperfeiçoar a coleta de material de colo de útero para o exame citopatológico, o pode trazer benefícios em termos de diminuição de amostras insatisfatórias. PERGUNTA: O método de Citologia em Meio Líquido é eficaz, seguro e custo-efetivo, quando comparado com o método citologia convencional (CC) para detectar as lesões e as anormalidades das células endocervicais uterinas? TECNOLOGIA: Método de Citologia em Meio Líquido (Liqui-PREP®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O demandante realizou revisão sistemática da literatura e incluiu cinco estudos de metanálise ou revisão sistemática de comparação de CML e CC. Apesar da heterogeneidade dos resultados, a maioria dos estudos incluídos mostrou acurácia semelhante entre as técnicas ou pequena vantagem não-significativa em favor da CML, principalmente com relação a sensibilidade. Aparece com mais clareza nos resultados a redução do percentual de amostras insatisfatórias com CML, embora a magnitude dessa diferença tenha variado amplamente entre os estudos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou análise de custo-minimização, comparando a CML com a CC para o contexto do SUS. O resultado principal foi o custo adicional de R$ 2,78 por amostra coletada. No entanto, é importante considerar que há limitações da metodologia, particularmente com relação aos pressupostos de taxas de exames insatisfatórios e com relação a escolha das fontes e ausência de análises de sensibilidade, tornando limitada a aplicação dos resultados. CONSIDERAÇÕES: Na análise das informações apresentadas no relatório elaborado pelo demandante, alguns pontos merecem destaque. O desempenho do CML, do ponto de vista de acurácia e utilidade diagnóstica, foi semelhante ou marginalmente superior em relação à CC. Esses dados de eficácia são derivados de revisões sistemáticas cujos estudos incluídos foram de qualidade moderada, com alguma heterogeneidade de resultados. Por outro lado, o impacto orçamentário incremental previsto foi de mais de 50 milhões de reais em cinco anos, mesmo na estimativa mais otimista. As análises econômicas apresentadas têm nível de incerteza elevado e potenciais limitações metodológicas sérias. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 59/2019 foi realizada entre os dias 10/10/2019 e 29/10/2019. Foram recebidas 38 contribuições, sendo 08 técnico-científicas (38% das contribuições concordavam, 38% discordavam e 24% não concordavam nem discordavam da recomendação preliminar) e 30 de experiência ou opinião (70 % discordavam da recomendação preliminar). Após avaliação das contribuições, discutiu-se que a demanda, em realidade, refere-se à solicitação de incorporação de insumo (Liqui-PREP®) a ser utilizado no processo de coleta de amostra do colo de útero ­ houve recomendação favorável à sua utilização no SUS, mantendo-se os procedimentos atuais na Tabela SIGTAP (de coleta de material e de exame citopatológico cérvico-vaginal), sem alteração de valor e com adequação da descrição dos mesmos, caso seja necessário. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 83ª reunião ordinária, no dia 06/11/2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do processo de coleta de amostras citológicas no sistema de citologia em meio líquido, sem a criação de novos procedimentos de coleta de material e de exame citopatológico cérvico-vaginal, para o rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras, no Sistema Único de Saúde. DECISÃO: Incorporar a citologia em meio líquido para o rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, de acordo com a Portaria nº 63, publicada no Diário Oficial da União nº 242, seção 1, página 420, em 16 de dezembro de 2019.

Colposcopio para para el examen de alteraciones himeneales en casos de abuso sexual / Colposcope for the examination of hymenal alterations in cases of sexual abuse

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja. A. Cuadro clínico: En los últimos años, las denuncias por delitos sexuales han ido aumentando en su mayoría en menores de edad. El peritaje de víctimas de abuso sexual es un proceso difícil para la víctima, que no sólo tiene que relatar un episodio traumático, sino que se tiene que someter a una serie de pruebas físicas y de laboratorio. Usualmente para evaluar el himen, especialmente en casos pediátricos, se utiliza la visualización directa con la ayuda de una lupa (x40). Este proceso, si bien es inocuo, se tiene que repetir en cada peritaje durante el proceso legal asociado al abuso sexual. Sin embargo, existen tecnologías que podrían hacer grabaciones del examen para que no deba ser repetido por la víctima. B. Tecnología sanitaria: El colposcopio es un dispositivo usado para la evaluación de los genitales femeninos. La magnificación del colposcopio hace mucho más preciso la identificación de anormalidades en los genitales internos tanto como externos. El colposcopio viene acompañado de cámara fotográfica o cámara de video que permite la grabación del examen de alteraciones del himen en el caso de abuso sexual. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del colposcopio para examen de alteraciones himeneales en casos de abuso sexual. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de ginecología y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: No se encontraron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de ECAs, evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas que evaluaran la tecnología de interés. Se identificaron cuatro estudios comparativos diagnósticos y cuatro GPC. CONCLUSIONES: • Si bien los estudios no coinciden en que la colposcopía brindaría beneficios en el diagnóstico de alteraciones himeneales en niñas con sospecha de abuso sexual, las GPC recabadas mencionan la importancia de un proceso de documentación adecuado por razones legales y para evitar la reevaluación de pacientes. No se encontraron evaluaciones de tecnología sanitaria que evaluaran la tecnología de interés.

Debería usarse Denosumab para la prevención y tratamiento de fracturas osteoporóticas en la mujer postmenopáusica? / Should Denosumab be used for the prevention and treatment of osteoporotic fractures in postmenopausal women?

CONTEXTO: La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por resistencia óssea comprometida, predisposición pacientes a un mayor riesgo de fractura. La prevalência aumenta del 6% de las mujeres de edad 50 a 59 años a más del 40% de las mujeres de edad 80 años y mayores.1 Consecuencias de mantener una fractura puede ser grave e incluir un aumento riesgo de fracturas posteriores, hospitalización o institucionalización, disminución de la calidad de vida, y mortalidad prematura, con una carga relacionada com el sistema de salud. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El denosumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la resorción ósea producida por los osteoclastos. Fue comercializado en 2010 para el tratamiento de la osteoporosis. En estos años se han identificado varios efectos adversos potencialmente graves: predisposición a infecciones, cáncer, reacciones de hipersensibilidad, transtornos autoinmunes, e incremento de la incidencia de múltiples fracturas vertebrales espontáneas al suspender el tratamiento. En este número revisamos estas novedades. TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS: Los agentes antirresortivos como los bifosfonatos orales son el estándar tratamiento para la osteoporosis posmenopáusica, en conjunto con medidas no farmacológicas y sobre todo el énfasis en la prevención de las caídas. Otras opciones de tratamiento incluyen un bisfosfonatos intravenoso (ácido zoledrónico), un agente formador de hueso (teriparatida) y un modulador selectivo del receptor de estrógeno (raloxifeno). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, y PubMed. Aplicaron filtros metodológicos para evaluaciones de tecnología sanitaria, estudios económicos, revisiones sistemáticas, metanálisis, y ensayos controlados aleatorios (ECA). La búsqueda también se limitó a Idioma en Inglés y humanos. Se excluyeron los resúmenes de congresos en los resultados de búsqueda. Se identificó la literatura gris (literatura que no se publica comercialmente) fue identificado mediante la búsqueda de secciones relevantes de la Lista de verificación de Grey Matters (http://www.cadth.ca/en/resources/grey-matters). Google y otros motores de búsqueda de internet fueron se utiliza para buscar en la web adicional materiales Estas búsquedas se complementaron con revisar las bibliografías de documentos clave y a través de contactos con expertos apropiados. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda con última fecha 26/08/2019 en diversas bases de datos, incluidas PubMed y Embase, así como la biblioteca Cochrane, ClinicalTrials.gov y bases de datos de revisiones sistematicas Epistemonikos. La búsqueda sólo incluyó documentos escrito en ingles y espanol. RESULTADOS: Denosumab comparado con placebo para pacientes con osteoporosis. El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%). Eficacia frente a bifosfonatos: comparaciones directas. Se evalúa el perfil de evidencia GRADE donde se evidencia el metaanálisis entre cuatro ECA 5-8 que comprendieron 2071 participantes con un rango de seguimiento de 12 a 24 meses y compararon el uso de Denosumab con bifosfonatos orales (Alendronato,Etidronato). Existe incertidumbre en el efecto de denosumab sobre el riesgo de fracturas en comparación con bifosfonatos. La certeza em la evidencia va desde BAJA A MUY BAJA considerando la presencia de imprecisión muy seria y el potencial riesgo de sesgo de publicación. Eficacia frente a bifosfonatos: comparaciones indirectas. No se han encontrado en la literatura comparaciones directas entre Denosumab y otros fármacos distintos. Esta recomendación de cobertura otorga más peso a la incertidumbre en la eficacia comparada con bifosfonatos, al potencial impacto presupuestario de su uso y la potencial reducción de la equidad; que a la preferencia de los pacientes respecto de la forma de administración de las drogas para osteoporosis.

Profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular en mujeres obesas embarazadas / Low molecular weight heparin prophylaxis of thromboembolic disease in obese pregnant women

CONTEXTO CLÍNICO: El embarazo y el puerperio son factores de riesgo para trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, que en conjunto se denominan enfermedad tromboembólica. La incidencia de esta patología en embarazadas se estima en 1­2/1.000 embarazos. Se cree que este riesgo se debe a la estasis venosa de las extremidades inferiores y al estado de hipercoagulabilidad que se produce durante el embarazo. La incidencia de enfermedad tromboembólica aumenta a lo largo del embarazo, pero es más alta durante el período posparto. La necesidad de profilaxis debe evaluarse tanto antes del parto como en el período posparto. Los factores que pueden aumentar el riesgo incluyen la obesidad, una historia previa de enfermedad tromboembólica, la internación, el parto por cesárea y la presencia de una trombofilia hereditaria (la mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina, o deficiencias de antitrombina III, proteína C o proteína S). TECNOLOGÍA: La heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada potencian la actividad de la antitrombina, reducen la formación de trombos y mejoran la fibrinólisis. La anticoagulación con dosis profilácticas se refiere al uso de dosis bajas de anticoagulantes (p. Ej., enoxaparina 40 mg por vía subcutánea una vez al día; nadroparina 2.850 unidades por vía subcutánea una vez al día), cuyo objetivo es reducir el riesgo de tromboembolismo minimizando complicaciones hemorrágicas. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis de enfermedad tromboembólica en mujeres obesas embarazadas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, cuatro GPC, y siete informes de políticas de cobertura de heparina de bajo peso molecular para profilaxis de enfermedad tromboembólica en embarazadas obesas. No se encontró evidencia proveniente de ECAs sobre el uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis de enfermedad tromboembólica en embarazadas obesas. Para evaluar la efectividad de la heparina de bajo peso como profilaxis tromboembólica se utilizó evidencia indirecta proveniente de población no gestante. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acerca de la efectividad y seguridad del uso de heparina de bajo peso molecular en forma profiláctica rutinaria para enfermedad tromboembólica en mujeres obesas durante el embarazo. Evidencia de moderada calidad proveniente de pacientes no gestantes sugiere que el uso de heparina de bajo peso molecular en mujeres embarazadas obesas que además presenten otros factores de riesgo podría ser efectiva para la profilaxis de enfermedad tromboembólica. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de una escala de riesgo, para decidir la profilaxis de enfermedad tromboembólica durante el embarazo y el puerperio. Estas guías consideran que si bien la obesidad es un factor de riesgo, su sola presencia no implica la indicación de profilaxis durante el embarazo, sino cuando se encuentra asociada a otros factores de riesgo como tabaquismo, inmovilización o insuficiencia venosa de miembros inferiores. De esta manera se determina la indicación de profilaxis y el momento de inicio de la misma. En el caso de la embarazada que presenta obesidad grado III (índice de masa corporal mayor a 40 kg/m2) se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso molecular independientemente de la presencia de otros factores, durante diez días luego del parto. Los financiadores de salud relevados no brindan cobertura de profilaxis de enfermedad tromboembólica en forma rutinaria a mujeres obesas embarazadas. No se encontraron estudios de costo-efectividad.